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シジロロマン シジロロマン 学んだこと

産婦人科外来および病棟で学んだこと

2009.04.14 Tue

先週から学校が始まり、いよいよ病棟デビューしたシジロです。
嵐のように毎日が忙しく、帰ったら死んだように眠るだけの毎日でした。
初っ端なのでまだまだ状況に馴染めず、全然順応していません。

でも、今まで紙の上だけの勉強だったことが、リアルになったことで
勉強もよーやくちょっと面白く感じるようになりました。
以前、マイコプラズマのことについて調べていましたが、
今度は目の前の患者さんでその再現をしています。

とりあえず金曜日までに出さないといけないレポートは、
帝王切開についてなんですが、
帝王切開の適応、術式、帝王切開後で注意すること、
帝王切開後の分娩について、
などなど、調べれば調べるほど、疑問が疑問を呼ぶ形となって、
膨大なプリントの数になっています(笑)

以下は、産婦人科をまわって学んだことの走り書きです。

まず問診にて
若くて無月経状態が続いている人に対して
バージンかどうか聞く
妊娠の疑いを消すためにもとても重要。
ダイエットはしていたか
無理なダイエットでホルモンバランスが崩れてないかチェック

先生から質問された内容
Q1.子宮頚管長の正常値は?また異常値になるとどういう危険性があるか。
正常は3.0cm以上 2.0cm以下になると早産率は10倍上昇

Q2.分娩予定日はどうやってきめる?いつきめる?
11週5日になったら決定。
超音波でCRL(crown rump length/頭殿長) によって決定。

Q3.正常のCTG(cardiotocogram/胎児心拍数陣痛図)は?
どうやって胎児は元気かどうか識別する?
基線の高さが110〜160bpmを超えないこと
基線が細変動をしていること
20分間に2回以上の一過性頻脈がみられること
一過性頻脈と子宮収縮圧に変動がみられないこと
以上がみられるCTGでは胎児は元気であるといえる

Q4.Gandereliaってなに?
膣内の常在菌、デーデル桿菌が少なくなるとでてくる菌名。

Q3はどう本を紐解いても解らず、助産師さんに聞いて分かりました。
でも上級医師にそれがばれて、有能な人に聞くなと怒られてしまいました。
昼飯も食べず4時間もかけて調べていたことが、結局水の泡となりました。
それでも、それもいい経験。おかげでその後CTGについての問題は
自信をもって答えれるようになりました。

それにしても、医学の道はそうなのかもしれないのですが、
まるで師となる人の後姿を見て、見よう見まねでやっていくしかない世界です。
誰もなにも教えてくれないし、本当に見るだけです。
手術も今日は5時間見学しましたが、本当見ているだけでした。

5時間も見ていると、足も痛くなることながら、眠気も猛烈に襲ってきます。
先輩の話では最初は目をつぶって立ったまま寝てしまうけど、
いずれ目をあけたまま立ち寝を嫌でも習得すると言われました。

手取り足取り教えるのがいいか、背中を見て育てるのかいいか分かりませんが、
なかなか一筋縄ではいかない世界の一歩を踏み出した気がします。
とりあえず、初めて一緒に歩いた教授回診はまさに白い巨塔でした。




  1. 2009/04/14(火) 23:18:00|
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辿り着いた勉強場所、そこは自宅

2009.01.16 Fri

またまたブログの更新の間隔が空いているシジロです。
というのも、勉強場所を追い求めて奔走していました。
ブログでもたまにこぼしているのですが、家は物凄く寒いです。
(またまたご冗談をという人のために、今度凄い内容を書くつもりです)

ということで、逃げるようにして違うところで勉強しようと目論みました。
とりあえずオーソドックスな場所として

1. 学校
2. 図書館(学校及び公立も含む)
3. 喫茶店(スタバとかマクドとか)
4. ファミレス(ジョイフルやサイゼリヤ)

などがあると思います。
そんな中で僕的に勉強環境の条件を提示してみると

a. コーヒー等を飲みながら
b. それなりに静か
c. それなりに温い

と至極単純な要望しかありません。
でも、aの条件を満たすには1. 2.は厳しく、
bの条件を満たすにはたまに無理な3.4.となかなか難しいものです。

ということで、今回新たに
5. 漫画喫茶で勉強
というものにトライしてみました。

漫画、ネット、ゲームと誘惑の巣窟みたいな場所であえて勉強するという
なんとも本末転倒と思われるような行為ですが、
調べてみるとそれなりにやってる人もいるみたいです。

ちなみに石川県は結構な数の漫画喫茶があるので、
この二三日はよい場所を探すために色々巡っていました。

そして禁煙、シャワーつき、スープ飲み放題、野菜ジュースもあるという
なかなか素晴らしい環境を見つけたですが、
びっくりするぐらい暑い というのがネックでどうにもなりませんでした。

ちなみに僕がびっくりするくらいというぐらいですから、
こんな寒がりな僕でさえ半袖一枚になれるという、
なんともまー冬とは思えない環境でした。

また暖房を激しくつけているせいもあってか、
乾燥がすごく皮膚がどんどんカサカサになっていくのが目に見えて分かりました。

そしてやっぱり原点回帰というべきか、家が一番おちついてできると
あらためて思いました。
もちろん気分転換に喫茶店などで勉強するのも有益ですが、
やっぱりベースは家だなと思います。

また家もちょっと配置換えしてみました。
一つ目に、
いつもバカみたいに時間浪費するパソコンの前から椅子を無くしました
ということで立ちながらパソコン(笑)
そしてやっぱり長時間するのはきついのでおのずと短時間で
終わらせるようにします。

二つ目に、
机にあったペン置きやハサミ、ホッチキスの入れ物なども
一切合切机の上に置かないようにしました。

机の上には何も置かない。
勉強するときは本棚から勉強道具を取り出して、開始。
終わったら全部戻して、机を拭いて今日一日終了。
こういう形にしてみました。

三つ目に、
パソコンと勉強机をはずし、部屋の中心あたりに勉強机を置きました。
ドアをあけると勉強机がドーンと見える、
まるでどこかの部長の部屋みたいになりました(笑)

風水的に
ドアに背を向けて勉強するのはよくない。
窓を背にしてもいけなく、かつ窓にむかって机を配置するのもダメ。
どちらも集中力が逃げるためらしいです。
もっと深いところまでつきつめていくと、方角がどうこうとなるのですが、
そこまで風水にのめり込むつもりはないので、
ドアを背にしない。窓を前後にしない。ことだけを留意して、
このような配置にしてみました。

ということでなかなか色々経緯を踏みましたが、要約最終形に出会えた感じがします。
あとは頑張って勉強するだけ!といっても、これが一番ネックだったりして(笑)

  1. 2009/01/16(金) 20:51:25|
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マイコプラズマと免疫反応について

2008.12.04 Thu

2008.11.27 Thuに書いた記事、マイコプラズマにおいて白血球が増加しない理由は?
に対する追加記事です。
先に結論的な事を言うと、最新論文を読んだ結果、
「白血球が増加しない理由は未だよく分かっていない」が答えのようです。
どういうことかは、以下の記事を読んでみて下さい。

マイコプラズマに対する宿主の応答は詳細に検討されているが,
いまだに何が感染防御のメインとして機能しているのか,
何が肺炎の病態を誘導しているのか完全に解明されていない。
[Source:久留米医学会雑誌(0368-5810)70巻9-10 P.273(2007.10)]


まず今回僕が一番有用だと思った論文の最後に書かれていた文章です。
つまり、白血球があがる免疫反応がおこる機序が分かっていない以上、
白血球がなぜ増加しないか、それは解明されていないということです。

ただ、前回ご紹介したアメリカの医学書ハリソンには、
微々たる増加を認めると書いてあったので、よく分からないシステムで、
なぜだか知らないけど白血球は増加しちゃうんだということみたいです。

桑野剛一さんの論文には
「マイコプラズマの病原因子とその宿主における免疫応答について」と称して、

マイコプラズマの病原性に関与する因子
(1) 付着因子
(2) 活性酸素
(3) 毒素
(4) 免疫反応
a) 自然免疫
b) 獲得免疫

という項目についてそれぞれ説明がされており、かつ研究がされていると書かれています。
さらにa) 自然免疫の項目のところに
「胞マクロファージによる貪食は一般の細菌感染よりその排除効率は劣る」
ということから、あまり免疫系が作用していないのも
白血球数が増加しない理由なのかもしれません。

人間の体はマイコプラズマという不思議な生物にどうしていいのか分からず、躊躇している
それが白血球の増加しない理由なのかもしれません。
ということで、最後にマイコプラズマの特徴と、
シジロが読んだ論文一覧を明記して、終わりにしたいと思います。


マイコプラズマの特徴
1.Cell-freeの環境で増殖が可能である
2.増殖可能な最小粒子の径は300nmである
3.細胞壁(ペプチドグリカン)をもたない
4.固形培地(PPLO培地)で目玉焼き状のコロニーを形成する
5.発育増殖にコレステロールを必要とする
6.細胞壁合成阻害剤であるβ―ラクタム系抗菌剤は無効である
[Tully JG I Biology of Mycoplasma, Mycoplasma
infection of cell culture, 1978 より引用]



[参考論文・参考文献]
マイコプラズマ肺炎の病態と治療
矢野敬文
やのクリニック 元国立病院九州医療センター呼吸器科
日本医事新報, (4065) : 25-30, 2002.

【急性呼吸器感染症の新たな治療戦略】 マイコプラズマ肺炎の病態と治療戦略(解説/特集)
Author:田中裕士(札幌医科大学 医学部第三内科), 成田光生, 千葉弘文, 阿部庄作
Source:分子呼吸器病(1342-436X)7巻6号 Page553-555(2003.11)

【マイコプラズマ感染症の基礎と臨床】 マイコプラズマ肺炎の病態とサイトカイン(解説/特集)
Author:早川雅之(杏林大学 医学部 第一内科), 渡辺秀裕, 河合伸, 後藤元, 小林宏行
Source:臨床と微生物(0910-7029)30巻1号 Page63-67(2003.01)

医学・医療の最前線シリーズ マイコプラズマの病原因子と免疫応答(総説)
Author:桑野剛一(久留米大学 医学部感染医学講座基礎感染医学部門)
Source:久留米医学会雑誌(0368-5810)70巻9-10 Page267-273(2007.10)

最近話題の感染症 マイコプラズマ
中村昌弘
久留米大学医学部細菌学教室
臨床病理, 33(8) : 898-904, 1985.

マイコプラズマの微生物学的位置と病理
中村昌弘*
*久留米大学医学部微生物学教室・細菌学講座
日本臨牀, 35(9) : 2703-2708, 1977.

  1. 2008/12/04(木) 17:12:31|
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「がん」になった時どうしますか?

2008.11.30 Sun

ここに居る皆さんの3人に1人は「がん」で死にます。
自分が、または自分の近しい人が「がん」になった時、
どうしたいですか?どうして欲しいですか?

すみません、いきなりドーンと重くなるような話題です。
講義でこの言葉を言われた時、僕はこればっかり考えています。
以下、シジロの考えをまとめてみたいと思います。

(1) シジロががんになった時

まず、初めに言えることは、なる前に考えることが本当に実現するかはかなり微妙だと思います。
というのも、例えば防災訓練でかなりみっちり練習したとしても、
本当の大震災の時果たして100%訓練通りできるかと同じだと思います。

そういった視点で考えると、僕の場合
「普段と変わらない生活をする」が最終判断だと思います。
もちろん、キュブラー・ロスの「死ぬ瞬間」に書かれている
否認・怒り・取引・抑鬱・受容という一連のステップは踏むと思います。
ですが、やっぱりどんな経路を辿るにしろ受容に行き着くと思います。

これは姉とも話したことがあるのですが、やっぱり日々常に100%の力を出しきって、
たとえこのような日がきたとしても、「まったく、いい人生だった」と
言えるようにするのが一番大事だと思います。

(2) 自分の近しい人が「がん」になった時

これが一番難しいです。どうシミュレーションしてもうまくいきません。
「3人に1人なるのだから」と言えば簡単ですが、一番サイテーな答えでしょう。
場所によっては治るがんかもしれませんが、それでもショックは大きいでしょう。
まして手術が難しいがんとなったら…。

ここで、シジロの考えを明確にしておきます。
というよりこの問題に対して10時間ぐらい考えた上での結論です。
「いつもと変わらず過ごす」
これが一番最善にして最高の答えではないかと僕は思います。

お互い意識するからこそギクシャクするのであって、
そういった意識を生まない生まさせないようにするのが肝要だと僕は思います。
もちろん心には悲愴感や憤りを持ってもいいと思いますが、
それを口にしたって事態は変わりません。
それよりは、「今後どうするか」が重要でありそうした上でも
いつもと変わらないようにするのがいいと僕は思います。

さて、その後講義では患者に告知する時にどうするかという事を習いました。
そこに「WHO Communicating Bad Newsの原則」というのがでてきたので、
ここでご紹介したいと思います。

WHO Communicating Bad Newsの原則
1. 情報伝達開始前に計画をする
2. どれだけの情報をいつ聞きたいのか、患者の意思を尊重する
3. 患者が考えていることを知る
4. 患者が情報を心にまとめる時間的余裕を与える
5. 悪い情報とともによい情報を与える
6. 患者にその後の計画についての情報を提供する
7. 患者に決して嘘をつかない

僕はこの原則を見た時、これは患者だけでなく全てのBad Newsを知らせる時に
適用できるのではないかと思いました。
つまり会社で営業先や上司に対して説明するときにでもこの原則は当てはまると思います。

特に最後の「嘘をつかない」ここが一番重要だと思います。
もし嘘がばれたら信頼関係が根底から崩れ去りますからね。

さて、あなたはこうなった時、どうしますか?またどうされたいですか?
考えるのがつらい内容だと思いますが、一度考えてみるのもいいかもしれません。

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4 死を想え
4 時代を超えて
3 宗教の違い
4 “死”について考える機会
5 死の直前の人間

  1. 2008/11/30(日) 16:04:06|
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マイコプラズマにおいて白血球が増加しない理由は?

2008.11.27 Thu

ママ研究者〜人生まだまだこれから〜さんのブログに、
ジスロマックの半減期どうやらマイコプラズマらしい・・・ という
薬理学的な内容と医学的な内容がミックスされた記事が掲載され、
丁度いい勉強だと思って、マイコプラズマについて復習してみました。

そして、コメント欄に
「血液検査では、WBC→(増加なし),CRP(+),赤沈↑(亢進)」と書いたところ、
ママ研究者さんから、「WBC増加なし、はどうしてなんでしょうねー。とふと疑問に思いました。」
と疑問が返されたので、それについて今日は勉強してみようと思います。

さて、WBCとはwhite blood cell、すなわち白血球のことで、
血液中にいる体を守ってくれている重要な存在です。
まず、白血球が増加するとはどういうことかというと、

1) 骨髄などで血球生産が亢進している場合
2) 対内で血球がプールされている場所(脾臓、肺臓、血管辺縁など)から遊出する場合
3) この二つが同時に起こる場合

という過程を経て、白血球数は増加します。
大概は、感染症や組織損傷などの炎症あるいは急性出血などの場合は、
反応性に血球造成が亢進[1)の過程]します。

はてさて、こんなことは教科書を紐解けば簡単に解決するだろうと、
昼休みに教科書をパラパラ見ていました。


白血球数は増加しないことが多く、増加しても10,000/mm3を超えることは少ない。
10,000/mm3を超えるようなときは、重症例や一般細菌との混合感染を疑う。
CRPやESR(赤血球沈降速度)は、ほかの肺炎と同様に上昇する。
寒冷凝集素価の上昇が約半数にみられるといわれている。
[引用 新臨床内科学 第8版 p.1799]


うーん、なぜ増加しないかは書かれていませんでした。
不安になったので、他の教科書も色々調べてみました。


一般的に白血球はいくぶん上昇し未分化細胞を少数伴う
[引用 ハリソン内科学 第2版 p.1054]



白血球数増加はない。CRP陽性、赤沈値亢進、
急性期反応蛋白の増加などの炎症所見がみられる。
寒冷凝集反応は約60%に陽性、GOT、GPT、LDHの
一過性の上昇をみることがある。
[引用 標準呼吸器病学 p.166]



末梢白血球数は多くの場合正常範囲内であるが、
細菌との混合感染があった場合には増加する。
好酸球の増加を伴うことが多い。
CRPの軽度から中程度の上昇、赤沈の亢進が認められる。
[引用 内科学 第9版 p.333]


という風に、書いてある教科書で多少のずれはあるものの、
概ね白血球は増加しないで、その理由はなしというのが大半でした。

前述で述べた通り、感染が起きた場合、大概は白血球数が増加します。
なのに、マイコプラズマのみ増加しない。これはなぜか?
「マイコプラズマというのはそういうものだから」と言えばそれまでですが、
それでは答えになってないし、なぞはなぞのままです。

でも、これだけ多くの教科書を見ても、どこにもその理由が書かれていないというのは、
もしかして一般常識なのかと勘繰りたくなるくらい不思議な現象でした。

最終手段として、医学文献検索サービス -メディカルオンライン
を使ってそういった論文も探してみましたが、
納得が得れるような答えが返ってきませんでした。

ママ研究者さんにバシッと答える目論見でしたが、釈然としない結果のまま終わってしまいました。
いやーとっても悔しいですが、本当いい勉強になりまいた。
もし、なぞが解明したらまたブログにて書こうと思います。

  1. 2008/11/27(木) 17:52:28|
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プロフィール

シジロ

Author:シジロ
シジロは、
漢字では「之字路」と書きます。
意味は「曲がりくねった道」です。
自分の生き様を表しています。

ロマンは、
伊坂幸太郎さんの作品の名言、
"ロマンはどこだ!?"からかロマンを取り、
シジロロマンと合成しました。

シジロは、
金沢に住むしがない医学生です。
水泳・読書が趣味です。
皆さんと共感できるようなブログを
目指して頑張りたいと思います。

最後に、気になる上の写真は、
石川県の羽咋駅にある
オブジェの写真です。
それについての記事は⇒こちらです。

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